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Schmerztherapie: Chronische Schmerzen und Psychotherapie
Etwa 8 bis 10 Millionen Menschen in Deutschland leiden unter chronischen Schmerzen. Dazu gehören z.B. Rückenschmerzen, Kopfschmerzen oder auch Schmerzen infolge von Tumoren. Häufig werden die Betroffenen nur unzureichend behandelt. Chronische Schmerzen sind daher auch eine der Hauptursachen für Erwerbs- und Arbeitsunfähigkeit. In diesem Beitrag soll dargestellt werden, wie es zu einer Chronifizierung von Schmerzen kommt und welche Rolle Psychotherapie und andere Ansätze einer Therapie ohne Medikamente bei der Behandlung spielen können. Nachtrag: Als ich diesen Beitrag im Jahr 2010 verfasst habe, habe ich nicht ahnen können, dass ich in den nächsten Jahren ebenfalls über einen längeren Zeitraum starke Schmerzen haben würde. Im Jahr 2015 hatte ich dann plötzlich einen Bandscheibenvorfall, der auch eine Schmerzmedikation notwendig gemacht hat. Auf Basis der Erfahrungen mit dieser Erkrankung habe ich diesen Text jetzt (Anfang 2016) etwas überarbeitet. Demnächst möchte ich dazu auch ein Buch bzw. E-Book schreiben. Akuter vs. chronischer SchmerzZunächst sei allerdings allgemein auf den Begriff Schmerz und auf Unterschiede zwischen akutem und chronischem Schmerz eingegangen.
Akuter Schmerz hat eine konkrete körperlichen Ursache und lebenserhaltende Funktion. Wenn wir auf eine heiße Herdplatte fassen, so bewirkt der daraus resultierende Schmerz, dass wir unsere Hand schnell zurückziehen. Diese Fluchtbewegung wird bereits aufgrund eines Reflexbogens im Rückenmark ausgelöst, bevor der Schmerzreiz im Gehirn angelangt und daraufhin bewusst erlebt wird. Anderenfalls hätte die Hitze eine körperliche Schädigung zur Folge. Akuter Schmerz fördert auch die Wundheilung, indem wir im allgemeinen dazu neigen, ein verletztes und schmerzendes Körperteil ruhig zu lagern. Akuter Schmerz im Zusammenhang mit einer Erkrankung erlaubt eine Lokalisierung der Ursache und eine angemessene medizinische Behandlung dieser Ursache wie auch des Schmerzes (beides muss teilweise separat behandelt werden). Chronische Schmerzen dauern dagegen über einen längeren Zeitraum an. Dabei ist die oben genannte Signal- und Schutzfunktion nicht mehr gegeben, da unterschiedliche Faktoren gemeinsam zur Aufrechterhaltung des Schmerzerlebens beitragen. Medizinisch lässt sich meist kein Zusammenhang mehr zwischen dem Ausmaß einer Organschädigung und der Schmerzintensität feststellen. Der Schmerz hat sich gewissermaßen zu einer eigenständigen Störung entwickelt, die separat behandelt werden muss. Von einer eigenständigen Schmerzerkrankung (chronisches Schmerzsyndrom, ICD-10: R52.1 Chronischer unbeeinflussbarer Schmerz, R52.2 Sonstiger chronischer Schmerz) spricht man, wenn die Schmerzen mindestens sechs Monate andauern. Chronische Schmerzen führen zu einer erheblichen Beeinträchtigung nicht nur im Hinblick auf das körperliche Wohlbefinden, sondern haben häufig auch depressive Verstimmung, Reizbarkeit, allgemeine Interessenlosigkeit und sozialen Rückzug zur Folge. Die übergroße Mehrheit der Betroffenen leidet unter Bewegungseinschränkungen und Schlafstörungen und kann nicht mehr außer Haus arbeiten. Die Behandlung akuter SchmerzenAkute Schmerzen und deren Ursache sollten möglichst schnell behandelt werden, um die Entstehung eines Schmerzgedächtnisses und damit die Entwicklung chronischer Schmerzen zu verhindern! Es ist überhaupt nicht sinnvoll zu versuchen, sich an einen Schmerz zu gewöhnen!Zur Behandlung von akutem Schmerz kommen vor allem Schmerzmedikamente in Frage. Dabei sind natürlich die beabsichtigten positiven und möglichen Nebenwirkungen gegeneinander abzuwägen. Die medikamentöse Behandlung sollte in Absprache mit einem Arzt erfolgen. Dadurch können Nebenwirkungen wie etwa Magen-Darm-Probleme und auch die Entwicklung einer Abhängigkeit vermieden werden. (Alle stärker wirksamen Medikamente sind ohnehin verschreibungspflichtig.)  Medikamente, die ich während der Behandlung eines Bandscheibenvorfalls bekommen habe: Ibuprofen gegen den Schmerz und die Entzündung des Nervs, Pregabalin gegen den neuropathischen Schmerz, Pantoprazol als Magenschutz (zur Prophylaxe der gastrointestinalen Nebenwirkungen von Ibuprofen) Um die Entwicklung einer Abhängigkeit zu vermeiden, ist es beispielsweise wichtig, dass man das Medikament NICHT nach Bedarf, sondern regelmäßig nach einem vorgegebenen Zeitplan einnimmt, und es nach Abschluss die Behandlung nicht abrupt absetzt, sondern nach einem vorgegebenen Plan langsam reduziert. Die Medikation erfolgt dabei üblicherweise in Anlehnung an ein Stufenschema der WHO, wobei je nach Stärke des Schmerzes zunächst mit nicht-opioden Schmerzmitteln gearbeitet wird:
Daneben können auch in der Akutphase bereits andere Therapiemethoden wie etwa Entspannungstechniken zum Einsatz kommen. Ursachen und Bedingungen der ChronifizierungWie kommt es nun zu einer solchen Chronifizierung und den psychosozialen Folgen?Wichtig ist, dass wie schon erwähnt das Schmerzerleben nicht nur aus körperlichen Ursachen resultiert. Man spricht daher auch von einem biopsychosozialen Modell der Schmerzentstehung. Normalerweise denkt man an eine enge Kopplung zwischen dem Ausmaß einer körperlichen Schädigung, der daraus resultierenden Schmerzwahrnehmung und dem Schmerzleiden. Allerdings hängt das subjektive Leiden sehr viel stärker von der Angst vor dem Schmerz und der Befürchtung ab, diesen Schmerz nicht aushalten zu können. Umgekehrt reduziert sich das subjektive Leiden, wenn die Aufmerksamkeit abgelenkt ist und man daran glaubt, dass der Schmerz bald nachlassen wird. Lang andauernde Schmerzen bewirken meist, dass die Aufmerksamkeit von der Umgebung weg nur noch auf den eigenen Körper gerichtet ist. Was das Schmerzerleben wiederum verstärkt. Andererseits kann ein unangemessener Umgang mit akuten Schmerzen (im Sinne anhaltender Überforderung), verbunden mit mangelnder Schmerzbehandlung zu ständiger Anspannung und zur Ausbildung von Fehlhaltungen führen, welche die Herausbildung von chronischen Schmerzen begünstigen. Des weiteren entwickelt sich ein sogenanntes "Schmerzgedächtnis" bzw. es kommt zu einer Herabsetzung der Schmerzschwelle. Wiederkehrende starke Schmerzen führen dabei zu einer erhöhten Empfindlichkeit, so dass in der Folge auch schwächere Reize zu quälenden Schmerzen führen, z.B. Kopfschmerzen infolge von Wetterumschwüngen oder familiären Konflikten. Diese Schmerzen dürfen nicht als eingebildet abgetan werden, da auch bildgebende Verfahren auf ein Schmerzerleben im Gehirn verweisen! Lang andauernde und wiederkehrende Schmerzen führen dabei nicht zu einer Anpassung und einem reduzierten Schmerzerleben, sondern im Gegenteil zu einem intensivierten und länger andauernden Schmerzempfinden. Die Ursachen dafür liegen allerdings auch im neurobiologischen Bereich, da infolge des Schmerzes eine weitere Verästelung und Ausbildung zusätzlicher Nervenendigungen stattfindet. Körperliches Unwohlsein hat zur Folge, dass man sich aus sozialen Situationen zurückzieht, weil man das Zusammensein mit anderen nicht mehr genießen kann. Dies verstärkt allerdings die depressive Stimmungslage, weil damit auch Freude und Ablenkung verloren gehen, die man sonst in sozialen Situationen erfahren würde. Die Verarbeitung von Schmerzreizen im Gehirn bewirkt die Ausschüttung von Cortisol, welches sich u.a. in körpereigene Opiate (Endorphine, „Glückshormone“) umwandelt und dadurch eine Schmerzhemmung zur Folge hat. Eine solche Endorphinausschüttung resultiert auch aus angenehmen Ereignissen und Erlebnissen und körperlicher Betätigung. Der Serotoninhaushalt wird ebenso durch angenehme Erlebnisse und Aktivitäten positiv beeinflusst. Umgekehrt führt ein Mangel an positiven Erlebnissen zu einem Serotoninmangel, der charakteristisch für Depressionen ist. Depressive wiederum leiden häufig unter Schmerzen, für die sich keine adäquate Ursache finden lässt. Eine Schonhaltung und die damit verbundene reduzierte körperliche Aktivität und fehlende Beanspruchung können zu Muskelschwund führen, wodurch die Muskulatur bei Belastung vorschnell mit Schmerzen reagiert. Die Kontaktaufnahme zum Arzt und die daraus folgende medizinische Behandlung solcher chronischer Schmerzen kann die Problematik dabei noch verstärken. Betroffene haben meist ein relativ einfaches Verständnis der Ursachen des Schmerzes. Sie sehen den Schmerz als lokales Geschehen und Hinweis auf einen körperlichen Defekt. Vom Arzt erwarten sie eine gründliche medizinische Diagnostik und schnelle medizinische Behandlung. Hinweisen auf psychische Einflussfaktoren stehen sie skeptisch bis ablehnend gegenüber. Auch der Arzt hat das Bedürfnis, den Patienten schnell und umfassend zu behandeln. Ausbleibender Behandlungserfolg führt allerdings irgendwann auch zu Frustration. Die Patienten werden dann verstärkt zu Fachkollegen überwiesen oder erhalten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen über längere Zeiträume, was wiederum den Wiedereinstieg in den normalen Arbeitsalltag erschwert. Günstigenfalls erhält der Patient Placebo-Medikamente, die eine gewisse Beruhigung bewirken können. Betroffene greifen allerdings teilweise auch selbst und unkontrolliert auf verfügbare Medikamente zurück. Mitunter ist infolgedessen sogar ein Schmerzmittelentzug notwendig. Mit zunehmender Dauer der Erkrankung verfangen sich die Betroffenen immer mehr in einem Teufelskreis. Die Gedanken sind dauerhaft auf das scheinbar nicht lösbare Schmerzproblem gerichtet. Die Beobachtung der Symptome verstärkt das Schmerzempfinden. Erfolglose Behandlungsversuche führen zu Gefühlen der Hilflosigkeit und des Ausgeliefertseins. Die Betroffenen ziehen sich zurück und es resultieren berufliche und familiäre Probleme. Die Entwicklung kann bis hin zur Ausprägung eines Vollbildes einer Depression führen. Effektive Behandlung von chronischen Schmerzen
Dabei ist eine enge Zusammenarbeit von Medizinern und anderen Fachleuten sowie eine Kombination aus unterschiedlichen Therapieformen sehr zu empfehlen (multimodale Schmerztherapie, Schmerzmanagement). Neben psychotherapeutischen Methoden ist dabei vor allem an Pharmakotherapie (Analgetika unterschiedlicher Art), physiotherapeutisch-physikalische Maßnahmen (Massage, Wärmetherapie, Kältetherapie, Elektrotherapie) und Verfahren zur Anästhesie (z.B. lokale Narkose) sowie Akupunktur und Akupressur zu denken. Auf die nichtpsychologischen Methoden soll im Rahmen dieses Beitrags allerdings nur sehr kurz eingegangen werden. Für die psychotherapeutische Behandlung ist sehr viel Aktivität und Mitarbeit von Seiten des Patienten erforderlich. Während die Patienten als Betroffene (man beachte die Passivkonstruktion!) im Kontakt mit dem Arzt meist eine relativ passive Rolle einnehmen und die Verantwortung für den Therapieerfolg quasi allein dem Arzt anlasten, liegt die Verantwortung dafür im Rahmen der Psychotherapie in hohem Maße beim Patienten/Klienten selbst. Es ist wichtig, den Patienten/Klienten davon zu überzeugen, dass er dem Schmerz nicht hilflos ausgeliefert ist. Wichtige Techniken und Methoden der psychologischen Behandlung sind Aufmerksamkeitslenkung, die Analyse Schmerz beeinflussender Bedingungen, die Beeinflussung der individuellen Gedanken, der Aufbau angenehmer Aktivitäten, Entspannungstechniken, Selbstfürsorge und Biofeedback. Zunächst soll der Klient die Abhängigkeit des Schmerzerlebens von äußeren Faktoren erleben. Dass die Schmerzen häufig von äußeren Faktoren mit beeinflusst werden, ist vielen Betroffenen teilweise auch bewusst (was sie z.B. als Wetterfühligkeit erleben). Ein regelmäßig zu führendes Schmerztagebuch hilft dabei herauszufinden, unter welchen Bedingungen der Schmerz besonders intensiv erlebt wird und unter welchen Bedingungen möglicherweise sogar Schmerzfreiheit gegeben ist. Dabei sollen insbesondere auch angenehme Erlebnisse und Aktivitäten und deren Einfluss auf das Schmerzerleben herausgearbeitet werden. Diese Zusammenhänge werden nachfolgend gemeinsam mit dem Therapeuten durchgesprochen. Es sollte deutlich werden, dass das Schmerzempfinden sowohl in Phasen des allgemeinen Rückzugs als auch in Stress- und Anspannungsphasen (bei Überbelastung) ansteigt, in Phasen der Entspannung dagegen abnimmt. Im weiteren muss die depressiv gestimmte und katastrophisierende gedankliche Verarbeitung der Schmerzen gestoppt werden. Die Vermittlung positiven Denkens (positive Selbstinstruktionen, "Mantras": "Der Schmerz geht vorüber." "Ich kann das bewältigen.") und ein Aufbau angenehmer und ablenkender Aktivitäten bewirken dabei eine allmähliche Steigerung der Lebensqualität. Auch auf physiologischer Ebene kommt es dabei zu Veränderungen, die das Schmerzerleben reduzieren (z.B. Entspannung der tiefliegenden Muskeln, Ausschüttung von Endorphinen).  Im weiteren wird der Klient dazu angehalten, Pläne und Vorhaben zu formulieren, um Aktivität und Kompetenz zu steigern. Dabei wird Bezug genommen auf angenehme Aktivitäten und Ereignisse, die der Klient zukünftig in seinen Tagesablauf einbauen soll, was weitere Ablenkung erlauben soll. Zusätzlich werden dem Klienten Techniken vermittelt, welche die Entspannung fördern und auf diese Weise das Schmerzerleben auch in akuten Phasen positiv zu beeinflussen erlauben. Konkrete Techniken sind dabei Progressive Muskelrelaxation, Autogenes Training, Imagination, Hypnose und Selbsthypnose sowie Biofeedback. Progressive Muskelrelaxation ist eine einfach zu erlernende Entspannungsmethode, die auf dem Wechsel von Anspannung und Entspannung von Muskelgruppen beruht. Die Muskeln z.B. der Hand werden dabei für etwa fünf Sekunden angespannt und nachfolgend für 20 bis 30 Sekunden entspannt. Während der Entspannungsphase soll der Übende auf seine Empfindungen achten: Autogenes Training beruht auf suggestiven Selbstanweisungen. Dabei suggeriert man sich ein Empfinden von Wärme, Schwere und Ruhe in einzelnen Körperteilen. Diese Technik ist etwas anspruchsvoller und auch langwieriger zu erlernen. Bei der Imagination arbeitet man mit bildhaften Vorstellungen. Durch Bilder (schöne Landschaften, Spaziergänge, Orte der Kraft und der Ruhe) soll die Aufmerksamkeit vom Schmerz weg auf positive Dinge gerichtet und dadurch Entspannung bewirkt werden. Inwieweit diese Technik hilfreich ist, hängt allerdings vom Vorstellungsvermögen eines Klienten ab. Evtl. ist es hier sinnvoll, zur Unterstützung zunächst entspannende Bilder, Videos und Musik einzusetzen. Hypnose bewirkt eine vorübergehende veränderte Aufmerksamkeit und tiefe Entspannung. Über die Suggestion ist dabei auch eine unmittelbare Ansprache des vegetativen Nervensystems möglich. Ebenfalls möglich aber schwieriger ist die Vermittlung von Techniken zur Selbsthypnose. Für Hypnose sind nicht alle Menschen zugänglich, für die Selbsthypnose noch weniger. Zur Selbstfürsorge gehört, dass man stärker auf seine Bedürfnisse achtet, bewusst regelmäßige Entspannungspausen in den Tagesablauf einbaut und lernt, Nein zu sagen. Beim Biofeedback erhält der Betroffene über medizinische Messgeräte eine Rückmeldung zu physiologischen Parametern wie Muskelspannung, Herzfrequenz und Hautwiderstand. Der Betroffene lernt dabei, durch Anspannung und Entspannung der Muskulatur und förderliche Gedanken die physiologischen Parameter zu beeinflussen und darüber vermittelt auch das Schmerzerleben zu reduzieren. Diese Methode ist allerdings an das Vorhandensein entsprechender Apparaturen gebunden, die auch relativ teuer und nur in spezialisierten medizinischen Einrichtungen verfügbar sind. Die verschiedenen Maßnahmen können auch kombiniert eingesetzt werden. Wichtig ist das Erlernen einer bewussten Kontrolle durch die Betroffenen. Entspannungstechniken und weitere Schmerzbewältigungsstrategien sollen von den Betroffenen gezielt eingesetzt werden können. Des weiteren ist eine bewusste Reduzierung dysfunktionalen (schmerzförderlichen) Verhaltens (allgemeines Schonverhalten, sozialer Rückzug, körperliche Überforderung, Durchhaltestrategien) wichtig. Die Effektivität von Psychotherapie und anderen Therapieformen
Leider ist die Versorgungslage hinsichtlich zertifizierter psychologischer Schmerztherapeuten eher schlecht. Die Deutsche Gesellschaft für psychologische Schmerztherapie und -forschung (DGPSF) verweist auf einer aktuellen Liste auf derzeit etwas mehr als 270 spezielle Schmerzpsychotherapeuten in ganz Deutschland (in 2010 waren es etwas mehr als 200). Die von diesen Therapeuten erbrachten Leistungen sind übrigens von den gesetzlichen Krankenkassen zugelassen und werden von diesen erstattet. Noch einige Anmerkungen zu den anderen Therapieformen: Auch der Einsatz von Analgetika und z.B. Akupunktur wird von Betroffenen häufig als hilfreich erlebt. Aaaber... Eine Metaanalyse zur Wirkung von Opioiden (z.B. Morphin) auf chronische Schmerzen bei Nicht-Krebs-Patienten verweist auf keinen klinisch relevanten Effekt dieser Wirkstoffe! Eine subjektive Wirkung aus Patienten-Sicht lässt sich daher nur durch Hinzurechnung eines Placebo-Effekts erklären! Dabei ist zusätzlich zu berücksichtigen, dass unterschiedliche Opioide mehr oder weniger stark abhängig machen! Etwas anders sieht die Situation bei Nichtopioid-Analgetika wie etwa Acetylsalicylsäure (ASS, Aspirin) aus. Diese Mittel können wohl als medizinisch wirksam angesehen werden. Allgemein ist festzuhalten, dass unterschiedliche Pharmaka bei unterschiedlichen Abschnitten der Schmerzentstehung, Schmerzwahrnehmung, Schmerzweiterleitung und Schmerzverarbeitung ansetzen und auch nicht für alle Arten von Schmerz in Frage kommen. Die Palette reicht dabei von entzündungshemmenden Medikamenten (z.B. Cortison) über Opioide zur Hemmung der Schmerzweiterleitung bis hin zu Psychopharmaka (Antidepressiva) zur Beeinflussung der Schmerzverarbeitung im Gehirn. Dabei wird wieder auf das Stufenschema der WHo zurückgegriffen (Behandlung akuter Schmerzen). Die Befunde zur Akupunktur sind ebenfalls interessant. In groß angelegten und methodisch hochwertigen Studien (GERAC-Studien, 3500 Teilnehmer/innen, 2002-2007 in Deutschland durchgeführt) hatte man eine Akupunkturbehandlung nach traditionellen chinesischen Grundlagen (Einstiche in ganz bestimmte Akupunkturpunkte) mit einer Scheinbehandlung (die Nadeln wurden irgendwo hineingestochen) sowie einer konventionellen Behandlung (Medikamente, Physiotherapie) verglichen. Die Akupunktur schnitt dabei im Vergleich zur konventionellen Behandlung teilweise deutlich besser ab (v.a. bei chronischem Gonarthrose-Schmerz) oder erzielte zumindest gleichwertige Effekte (chronische Migräne). Allerdings konnte dabei kein bedeutsamer Unterschied zwischen traditioneller Akupunktur und Scheinbehandlung vorgefunden werden! Dies deutet daraufhin, dass bei der Wirkung von Akupunktur der Placebo-Effekt eine wesentliche Rolle spielt. Positiv ist hervorzuheben, dass die Nebenwirkungen der Akupunktur vernachlässigbar gering sind. Auf Basis dieser Studien wurde letztlich entschieden, dass Akupunktur seit 2007 in Deutschland eine Kassenleistung ist. Als relativ wirksam bei einer Vielzahl von Schmerzformen sind daneben Massage (inkl. Lymphdrainage und Reflexzonenmassage) und Elektrotherapie (Reizstrom, TENS) anzusehen. Obgleich die Anwendung oberflächlich erfolgt, wirken diese Therapieformen über sogenannte Reflexbögen (Nervenfaserverbindungen) auch auf innere Organe. Anästhesieverfahren (z.B. lokale Narkose mittels bestimmter Schmerzmittel oder durch Vereisung) dienen nur der Akutschmerztherapie in einem sehr begrenzten Zeitraum (z.B. bei Operationen oder Sportverletzungen). Auch sogenannten alternativen Heilverfahren ist eine gewisse positive Wirkung zugeschrieben werden, sofern diese Heilverfahren keine medizinischen (Neben)Wirkungen aufweisen, aber vermittelt über den (durchaus wichtigen!) Placebo-Effekt positives Denken und Entspannung beim Betroffenen fördern. 
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